记者 方华
即将公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》（俗称"新医改方案"）日前已经国务院常务会议审议并原则通过，未来3年的阶段性工作目标现已明确：到2011年，基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生普及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，"看病难、看病贵"问题明显缓解。
其中，未来3年重点推进的基本医疗保障制度建设目标，是在未来3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90％以上；2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准将提高至每人每年120元，适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。
在这个欲覆盖城乡的医疗保障体系中，以社会医疗保险为主体、以商业健康医疗保险为补充的医改基调早已确定，多项医改措施重在打造和完善社会医疗保险的各项职能，尽管如此，诸多业内人士纷纷预期，由政府提供政策支持和业务平台、由商业保险公司按商业化模式运作的"结合型"健康险业务试点（简称"结合型业务"），将面临巨大的发展空间，以此进一步提高公众的保障程度。
商业保险有助分担社保压力
"在我们看来，要构建覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等多方协调发展和共同推动，大力发展商业健康保险在当前既十分必要又十分紧迫，结合型业务正是商业健康保险发挥其必要补充作用的重要突破口。"中国人民健康保险股份有限公司（简称"人保健康"）总裁李玉泉称。
在此领域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社会保险补充医疗险业务已经覆盖到12个省的84个地市，保费收入达9.56亿元，累计承保人数近2000万。在青岛、沈阳、天津、湛江、锦州等越来越多的城市，人保健康通过与地方政府合作，将业务触角延伸至城镇职工基本医疗、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城乡低保人群大病保险、公务员补充医疗等诸多保障领域。
不可否认，作为我国社会医疗保障三大支柱的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，总体上实行"低水平起步"的原则，保障水平普遍较低，大病人群的医疗费用仍然得不到充分补偿。
"大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。"李玉泉称，社会医疗保险只保障基本医疗需求，大力发展社会补充医疗保险，可满足多层次的医疗保障需求。
据悉，3年多来，人保健康接受政府委托，通过承办与政府基本医疗保障政策相配套的补充医疗保险业务，已经为20多万人提供社保封顶线以上及封顶线以下自负部分的医疗费用赔付，有效地解决了基本医疗补偿不足问题。
自2006年开始,人保健康青岛分公司与政府合作，为青岛市150万职工(含30万农民工)提供大额补充医疗保险,两年来累计为青岛市广大职工赔付了2亿多元大额医疗保险金，极大地提高了城镇职工的医疗保障水平；2007年底，人保健康辽宁分公司通过招标获得了沈阳市城镇居民大额补充医疗保险业务的承办权，为沈阳市50万城镇居民提供大额补充医疗保险，成为保险行业与政府合作、协助政府启动城镇居民基本医疗保险试点的第一个项目。
医保体系贵在"提高运行效率"
业内人士认为，由于目前我国社会医疗保障体系的运行效率总体偏低，其功能发挥明显受限，借助商业保险机制能够有效发挥其专业化经营优势，克服社会医疗保障体系运行效率不高的问题。
作为国内首家专业健康保险公司，人保健康已经利用外方股东的专业技术，率先建立起不同于国内传统管理模式的健康险,专业管理平台及管理体系，尤其在与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康险业务领域，开拓了市场先河，建立起一整套立足于国情的社会医疗保险业务管理机制和服务模式。
"几年来，我们接受政府委托，以基金管理等方式参与了城镇职工大额医疗、新型农村合作医疗等医疗保障事务，协助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上减少基金超支的问题。"人保健康相关部门负责人透露称。
与此同时，依托专业健康险公司的技术、服务和人才优势，地方政府在减轻服务网点、人员及管理费用的负担方面，成效显著。据沈阳等地劳动与社会保障部门负责人介绍，合作一方面提高了服务质量和管理效率，同时促进基本医疗保险的管办分离，政府职能正在转变。
"风险管控是健康保险的经营难点，由于社保补充医疗保险业务的规模较大，其风险管控结果会对一家公司的整体经营结果产生最主要和最直接的影响。"人保健康该负责人对记者说。
令人欣慰的是，自2006年至2008年，人保健康承保的社会补充医疗保险业务的综合赔付率，呈现出逐年下降的趋势，其经验在于，利用保险积累的客户资源和商业机制，公司与医疗机构合作，积极介入被保险人的就医过程，监督和控制医疗机构的不合理医疗行为，降低了医疗成本，有效避免了基金使用超支等问题。
针对商业保险公司承办政策性健康保险业务的独特优势，业内人士则评价称，健康保险涉及第三方，即医疗服务提供者，一般来说，社保机构与医院合作的动力不足，议价谈判优势得不到有效发挥，医疗费用风险的控制能力也相对较弱，一旦商业健康保险公司介入，有助于建立医保双方的利益共享机制，解决健康保险发展的风险管理难题。
山东部分医院借力"第三方"化解医患纠纷
山东省卫生厅提供的数据显示，2007年，全国发生医疗纠纷1300万次。然而，五年来以诉讼程序解决的医患纠纷不到总数的20%。因为走诉讼程序，历时久，费用高，大部分医患纠纷的当事人不愿诉讼，而是直接选择"闹医院"。
山东省立医院副院长秦成勇说，省立医院每年的门诊量170万人次，如果医疗纠纷有万分之一的发生率，也是个不小的数字。经常有患者或家属拿着刀子来找医生"理论"的，至于在医院烧纸、烧花圈、砸桌子、砸玻璃等，情节还算轻的。医院在应对医疗纠纷方面承担了相当大的压力。
山东省卫生厅医政处处长马立新认为，医疗纠纷多发的原因很复杂，是当前社会问题在医院的反映，也是一定历史阶段的产物。相信随着社会的发展、医疗服务质量的提高，医患矛盾会逐步好转。
引入风险管理机构化解医患纠纷
为了应对日益增多的医患纠纷，山东省有13家医院引入"第三方"管理和化解医患纠纷。业内人士指出，"第三方"的出现，为医患关系的调处趟出了一条新路。
所谓"第三方"，是指独立于医患之外的风险管理机构。在山东，道成医院管理有限公司就是这样一个"试水者"。除了在山东托管13家医院的医患纠纷外，道成还与安徽、湖北的部分医院建立了合作关系。
在每一家合作医院，道成公司都设立了一个纠纷调解室，配备医学、法律、保险等专业人士及安保人员。在没有发生纠纷时，这些人员深入科室、病房，及时发现医院的安全隐患及管理缺陷，监督医务人员的执业情况，对医疗风险进行预防。一旦发生医患纠纷，他们则在第一时间赶到现场，控制事态，调解纠纷。尤其是在发生非理性的恶性事件时，"第三方"的安保人员还要为医护人员"挡拳头"，保护他们不受伤害。
"我们是'第三方'管理的受益者。"泰安市中心医院院长刘义成说。泰安市中心医院此前为规避医患纠纷，为风险高的外科、儿科、急诊科等科室购买了医疗责任险，但由于保险公司不介入医院管理，不能帮助医院从根源上防止纠纷发生；另外，赔付也比较困难。2007年10月，泰安市中心医院与道成签约，对医患纠纷实行"第三方"管理。
刘义成说，"第三方"的介入避免了医院与患者的直接面对，其中间人的角色容易取得患者的信任，有利于医患纠纷的化解。而且，医务人员执业中存在的质量管理方面的问题，有时院方提出来医生不见得整改，但"第三方"提出来，医生就会受到震动，认真听取。
另据了解，"第三方"还专门为患者设计了"手术无忧""就医无忧"保险产品，用以转移医疗中大量的因意外、并发症、不良反应等造成的危害结果，从经济上和精神上使患者得到安慰。
卫生部信访处处长张鸣近日在济南参加医患关系"第三方"管理座谈会时认为，这一尝试值得肯定，但是要从根本上解决医患纠纷，还要依靠制度的改进和医患双方的努力。
重建医患间信任需多方共同努力
医患间信任的破坏，是多种因素促成的，既有医生的服务态度、服务质量的原因，也有医患间沟通不够的原因，既有医疗卫生体制性问题，也有医院管理的机制性问题。因此，重建医患间的信任也需要多方共同努力。
济南毕女士的丈夫40多岁，因患脑动脉瘤在2006年7月和9月在济南一家医院做手术，没想到第二次手术后，患者一直昏迷，直到2008年初去世。患者去世后，毕女士一家在医院大闹一场，把尸体停在病房，并围攻医务人员。
由于"第三方"的从中周旋，医院最后免除了毕女士所欠的60多万元医药费，并出面道歉；毕女士原来要求医院赔偿70万元，最终也降到了1.2万元。一场大动干戈的医疗纠纷归于平静。
谈起这场纠纷，毕女士十分感慨，她说："'第三方'的劝解，也让我想明白了，没有哪个医生上手术台是想让病人出事的，没有哪个医生不想把自己的病人治好。医学的进步，就是在一次次失败中实现的。如果医生态度好一点，如果患方别光考虑自己，也设身处地为医生想想，医患间就不容易产生纠纷了。"
道成医院管理有限公司的徐志伟认为，有一部分医患纠纷，是医生先不尊重患者，而导致患者对医生不尊重而引发的，因为面对疾病，患者大多不会先对医院和医生不满。如果医生尊重了患者，也就最大限度地防范了医疗风险。
一名医生在接受采访时说，医学是以人为本的学科，服务对象、服务主体都是人。既然是人，肯定会存在错误。医生不能保证所做的每一次诊断、治疗是百分之百对的，应该允许、宽容医生犯错误。当然医生也应改进服务态度，强化患者至上的观念，做好与患者的沟通，以赢得患者的尊重和信任。（王海鹰） 
